Aangesloten bij De Nationale Letselschade Experts
Lid van Nederlands Instituut van Schaderegelaars
Ingeschreven bij Stichting Nederlands Instituut van Register Experts
Sinds januari 2008 keurmerkhouder van het Keurmerk letselschade

VRAAGFORMULIER

Wanneer u ons snel wil informeren over uw situatie kunt u het volgende formulier invullen.
Binnen 2 werkdagen zullen we reageren.

Persoonsgebonden informatie

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Straat:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:

Ongevalspecifieke informatie

Datum v/h ongeval
Korte omschrijving van het ongeval:

Gegevens aansprakelijke partij

Naam:
Straat:
Postcode:
Plaats: